Formularz

Imię i nazwisko:

Data urodzenia:

Adres:

Telefon:

E-mail:

1. Opisz dokładnie rodzaj swojej niepełnosprawności

2. Opisz swoje warunki mieszkaniowe:

3. Czy korzystasz z opieki dochodzącej?

4. Opisz swój tryb życia - aktywność zawodową, częstotliwość wyjść z domu, wyjazdów, uczestnictwo w imprezach itp.

5. Kto będzie wychodził z psem na spacer, ile razy dziennie i na jak długo?

6. Opisz miejsce spacerów z psem i co pies robi na spacerach:

7. Czy pies będzie musiał pozostawać w domu sam i jak długo?

8. Zaznacz oczekiwane umiejętności psa przyciąganie wózka otwieranie drzwi otwieranie szafek i szuflad podawanie nazwanych przedmiotów podawanie wskazanych przedmiotów przekazywanie podanych przedmiotów podnoszenie przedmiotów z ziemi gaszenie i zapalanie światła inne - opisz:

9. Miejsce pracy psa: Twoje mieszkanie środki komunikacji - jakie: park, las ruchliwe ulice sklepy urzędy, biura teatry, kina, muzea kawiarnie, restauracje ośrodki sportowe inne - opisz: